Полная АВ-блокада с желудочковым выскальзывающим ритмом

Полная АВ-блокада с желудочковым выскальзывающим ритмом (вариант 2, инфрагисовая блокада). АВ-узел проводит импульс нормально, но блок расположен ниже — внутри самого пучка Гиса. Узловой (junctional) выскальзывающий ритм недоступен — водитель ритма берёт на себя одиночный желудочковый очаг (часто в стенке ПЖ), расположенный ниже бифуркации пучка Гиса. От него возбуждение распространяется медленно, клеточно-клеточным путём (ПЖ → межжелудочковая перегородка → верхушка → ЛЖ), а не через систему гиса-Пуркинье — поэтому комплекс QRS широкий, уродливый («бизарный»), а зубец T направлен дискордантно (противоположно QRS). Зубцы P при этом продолжают маршировать в своём быстром синусовом ритме, совершенно не связанно с редкими широкими желудочковыми комплексами — полная АВ-диссоциация.

Отличие от варианта 1 (узловой выскальзывающий ритм). В варианте 1 блок — на уровне самого АВ-узла, а выскальзывающий очаг — в пучке Гиса, дающий узкий QRS и относительно стабильный ритм ≈ 40–60 уд/мин. Здесь АВ-узел проводит (зелёный ✓), а блок глубже — внутри пучка Гиса; последний резервный водитель ритма — одиночный очаг в толще желудочкового миокарда, дающий широкий «бизарный» QRS и очень низкий темп (≈ 20–40 уд/мин) — менее надёжный водитель ритма.

Клиническая значимость ⚠️. Желудочковый выскальзывающий ритм — ненадёжный водитель ритма, склонный к внезапной асистолии. Такая форма блокады требует установки электрокардиостимулятора ещё более срочно, чем узловой выскальзывающий ритм. Атропиновая проба может не увеличить частоту — вагусный тонус не влияет на желудочковый очаг.

Причины у собак/кошек. Фиброз системы гиса-Пуркинье, выраженная кардиомиопатия, тяжёлая гиперкалиемия, интоксикация сердечными гликозидами. У собак часто — терминальная стадия дегенерации АВ-узла и пучка Гиса. Показана установка электрокардиостимулятора.